Tulburarile psihice si psihologice legate de maternitate

„Cand devii mama, inveti despre puteri pe care nu stiai ca le ai si temeri care nici nu stiai ca exista”. Anonim

Problemele psihologice si psihiatrice ale graviditatii de interes unanim in lumea specialistilor dar si a laicilor, impun astazi –datorita progreselor medicale si socioculturale – o analiza care, pe baza noilor conditii, este susceptibila de reformulari si de evidentierea unor fapte si realitati, diferite de constatarile deceniilor trecute. In linii mari, directiile actuale vizeaza urmatoarele probleme:

a) Odata cu inlaturarea etiologiei infectioase a psihozelor puerperale, desi numarul acestora se afla intr-o continua regresie, a crescut interesul pentru studiul psihopatologiei lor. La aceasta au contribuit progresele endocrinologiei si psihopatologiei care au permis speranta ca, prin cercetarea situatiei de limita, pe care o prilejuieste sarcina sau puerperilul, se poate gasi o poarta de intrare in domeniul psihopatogeniei psihozelor si al tulburarilor psihice in general; aceasta cu atat mai mult cu cat ,,psihozele puerperale” pot fi precedate, acompaniate sau urmate de o fenomenologie nevrotica sau pseudopsihopatica. Datorita acestei situatii insasi denumirea de ,,psihoze puerperale” prezente in manualele clasice dar si actuale, numai corespunde, ea fiind inlocuita cu aceea mai generala de ,,tulburari psihice” ale sarcinii si maternitatii.

b) Daca numarul starilor puerperale psihotiforme este in regresie-datorita conditiilor de asepsie la nastere si folosirii antibioticelor-manifestarile nevrotiforme si mai ales tulburarile psihice subclinice pe care le putem denumi ,,psihologice” sunt in crestere. Datorita acestor conditii se constata o apropiere si polarizare a cercetarilor asupra factorilor psiho-sociali, care in actiunea lor convergenta, pot oferi explicatii unor tulburari psihice ale sarcinii si maternitatii.

c) In acelasi timp exista un interes unanim al cercetatorilor pentru problemele psiho-sociologice ale sarcinii, in unele cazuri veritabil moment de criza psihologica, de a carei rezolvare depinde nu numai desfasurarea favorabila a nasterii, ci si evolutia ulterioara a parturientei.[Predescu, 1976, p.521].

 

Tulburari psihice si psihologice ale maternitatii

a) Modificarile psihofiziologice ale acestei etape critice atesta o scadere a sensibilitatii generale si se evidentiaza in special prin parosmii, prin intoleranta la unele substante odorifice inainte bine suportate; de asemenea capriciile apetitului, extravagantele culinare, ca si tendintele de bulimie sunt indeobste cunoscute. In plus o reactivitate exagerata este prezenta la orice excitanti senzitivo-senzoriali din ambianta. In acelasi timp se constata o scadere a pragului de toleranta la frustratie, ilustrata prin reactii disproportionate, contrarieri, iritabilitate, instabilitate, tendinte agresive. Unii autori descriu in sarcina o exagerare a imaginatiei, sursa de aprecieri eronate, interpretari false, si chiar ,,mitomanie gravidica” [Silva, 1959, p.208]. La unele gravide, tendintele impulsive devin tot mai greu de stapanit si se traduc prin izbucniri afective, dereglari ale apetitului sexual, iar uneori prin cleptomanie.

 

Sfera cognitiva prezinta modificari minore, exprimate prin oarecare lentoare ideativa, hipomnezie, hipoproxexie etc. Pe plan afectiv, in afara irascibilitatii si a labilitatii afective, pot apare momente de anxietate, dar mai ales fobii al caror continut este legat de evenimentul gravido-puerperal. Dinamica psihosociala a continutului acestor fobii cunoaste o deplasare de la teama de a nu muri, in timpul nasterii, de a nu naste un copil desfigurat, pana la teama de a nu putea creste si instrui copilul dupa exigentele vietii moderne. Alaturi de aceste modificari psihologice se poate mentiona si o exagerare a orgoliului si autostimei, mai ales cand sarcina constituie expresia unei dorinte de a risipi indoiala cu privire la propria-i feminitate, de a invigora legaturile familiale precare, o casatorie nesigura sau atunci cand sarcina reprezinta expresia unor impulsuri competitive fata de prietene, surori etc. Sub aspect somatic mai ales in primele luni de sarcina, se poate evidentia o stare de astenie, somnolenta, algii pelvine, tulburari de tranzit intestinal ca si bine cunoscutele greturi si vomismente considerate ca ,,fiziologice” pana in luna a-III-a.

b) Tulburarile nevrotiforme imbraca o alura nozografica, prezentandu-se sub forma de:

  • sindrom obsesional, caracterizat prin scrupulozitate, meticulozitate, dubitatii, verificarii, ritualuri si idei obsedante;
  • sindrom fobic, in cadrul carora fobia de impulsiuni (compulsiunea) se intalneste cel mai frecvent fiind expresia constientizarii schimbarilor si tulburarilor pe care le traieste gravida. Fobiile in legatura cu nasterea sau cu aspectul fizic al copilului, ca si antropofobia, claustrofobia sau agorafobia au fost de asemenea constatate;
  • sindrom isteriform, ce are la baza ideea de frustratie pe care o reprezinta sarcina si maternitatea; el se manifesta prin cererea insistenta uneori revendicativa, de consideratie, de afectiune, de ingrijire, alaturi de tendinta de a place, de a se situa in centrul atentiei interlocutorilor etc. De mentionat ca sindromul isteric din sarcina nu cunoaste amplitudinea clinica a nevrozei isterice si nici nu se traduce prin manifestari somatice de conversiune, desi unii autori interpreteaza acuzele somatice ale gravidei in acest context functional.

c) Manifestarile psihotiforme sunt mai frecvente in a-II-a jumatate a sarcinii, spre deosebire de tulburarile nevrotiforme care predomina mai ales in primele luni. Faptul ca ele se manifesta intr-o proportie redusa chiar la femei care au avut tulburari psihice in antecedente, intalnindu-se cu o frecventa de 8-10 ori mai mare in postpartum, subliniaza inca odata rolul protector- daca nu profilactic- al sarcinii fata de manifestarile psihotice.

Pot fi intalnite de asemenea unele stari depresive de intensitate psihotica, cu tendinte auto-distructive sau tendinte afectiv-negative asupra fetusului, ca si fenomene de negare isterica a sarcinii si uneori a casatoriei. Ele au in general o evolutie favorabila si se remit relativ rapid dupa nastere [Predescu, 1976, p.525].

 

Tulburarile psihice si psihologice postnatale

In perioada initiala a postpartumului precoce, se descrie ,,postpartumul albastru” (sindromul celei de a-III-a zi), asupra caruia au insistat in special autorii anglo-saxoni, printre care Moloney (1952), Scalare (1955), Pleschette (1956), Yalom (1968). Intrucat manifestarile psihice-de intensitate nevrotica sau psihotica-se dezvolta odata cu secretia lactata si au caracter tranzitoriu, ele au fost descrise sub denumirea de ,,milk-fever”, ,,the transitory sindrome”, ,,the third-day blue”. Manifestat prin astenie, cefalee, labilitatea afectiva, anxietate, agresivitate, fobii, ca si printr-o vaga confuzie si onirism nocturn, acest sindrom a primit analogii cu prodroamele puseurilor psihotice din psihiatria generala. De asemenea el a fost interpretat ca un semn premonitoriu al unei eventuale ,,psihoze de lactatie”.

 

Manifestarile psihopatologice ale postpartumului precoce pot imbraca aspectul unor:

a) stari confuzionale;

b) stari delirante acute;

c) stari schizofreniforme;

d) stari afective.

 

1. Starile confuzionale, au la baza posibilitatea unei duble etiologii: infectioasa si prin dezechilibru hidro-electrolitic.

Factorul infectios prin introducerea asepsiei la nastere si a antibioticelor poate fi mult diminuat. Daca se mai intalnesc totusi stari confuzionale care evolueaza cu febra, se poate constata-prin investigatiile biologice-ca nu este vorba de un sindrom infectios, hipertermia fiind datorita dezechilibrului hidro-electrolitic, agitatiei bolnavei si uneori mecanismelor reflex-neuronale de origine centrala.

Desi cu un debut brusc, starea confuzionala poate incepe intre a-III-a si a-XIV-a zi de la nastere, printr-o fenomenologie clinica nevrotiforma, ilustrata prin astenie, insomnie, labilitate afectiva si acuze somatice variabile. Foarte repede insa simptomatologia nevrotiforma este invadata si depasita in intensitate de manifestarile confuzionale; se constata astfel o ridicare a pragului perceptiv senzitivo-senzorial, dificultati de identificare, iluzii, false recunoasteri etc. Scaderea acuitatii perceptive este urmata la un scurt interval de obnubilare si dezorientare temporo-spatiala si auto psihica. Aceste manifestari impiedica la randul lor reflectarea adecvata a realitatii, ocazionand perceptii vagi, caleidoscopice si distorsionate, care stau probabil la baza manifestarilor halucinatorii, in special auditive si vizuale. Aceste perceptii senzoriale psihotice au un continut oniric si terifiant, ceea ce confera subiectului o stare de anxietate explicabila. Datorita aspectului dinamic, dar si disparat al tablourilor onirice, precum si continutul acestora, bolnavul traieste succesiv stari de perplexitate si stari terifiant-anxioase. Probabil acestei situatii ,,confuzia si onirismul par independente una de alta” [Ey si colab., 1967, p.760]. In acelasi timp mecanismul amintit confera tabloului clinic nu numai un aspect polimorf, ci si o extrema variabilitate in timp ameliorandu-se sau exacerbandu-se nu numai de la o zi la alta, ci si in timpul aceleiasi zile.

Cele mai multe stari confuzionale se bucura astazi de o buna remisiune, putand dispare in cateva zile; alte ori au o evolutie prelungita, estompandu-se numai in cateva luni. Rare ori pot trece in mod lent intr-o stare afectiva psihotica sau pot lasa unele sechele nevrotiforme.

 

2. Starile delirante; pot apare in legatura cu manifestarile confuzionale sau intr-o relativa independenta fata de acestea, debutand printr-o impresie de stranietate, ca si prin fenomene de depersonalizare si de realizare. Pe acest fundal psihic delirul nu poate fi organizat, structurat, fiind vorba mai degraba de idei delirante, de intensitate variabila, traite in mod dramatic si terifiant, datorita continutului lor de persecutie, prejudiciu sau negatie. Astfel bolnava considera ca rauvoitorii i-au luat copilul, i l-au schimbat, vor sa-l omoare etc, sau, dimpotriva, ea neaga in mod delirant apartenenta copilului, existenta lui, ca si a maternitatii sau a mariajului.

Mai persistente decat starea confuzionala, ideile delirante pot antrena bolnava intr-o stare afectiva de intensitate psihotica, cu un continut depresiv si mai rar maniacal.

 

3. Starile afective psihotice; asa cum reiese din descrierile anterioare, pot apare consecutiv unei stari confuzionale sau delirante; din acest motiv, debutul lor este situat spre sfarsitul postpartumului precoce, evoluand si in perioada de lactatie.

Starile depresive-de intensitate psihotica-se instaleaza treptat prin inhibitie si inertie psiho-motorie, insomnii, anxietate si durere morala. Pe acest fundal timid negativ, apar idei delirante ale caror continut este focalizat asupra evenimentului maternitatii, ca si asupra copilului. Sub aspectul continutului, ideile delirante se exprima prin culpabilitate, autoacuzare, teama de a nu-si pierde copilul etc. Nu trebuie omis faptul ca ideile de autoanaliza sunt intotdeauna prezente, chiar daca nu sunt evident exprimate-antrenand, de cele mai multe ori si tendinte de infanticid, suicidul ,, in doi” fiind deseori constatat.

Starile maniacale se intalnesc mult mai rar decat cele depresive, fiind in acelasi timp intr-o mai stransa interdependenta cu elementele confuzionale. Probabil din acelasi motiv ele apar mai precoce decat starile depresive fiind o prelungire a confuziei, fapt pentru care denumirea de stari confuzo-maniacale nu este desprinsa de realitate. Sub aspect clinic ele sunt caracterizate prin somn redus si superficial, incisivitate ideativa, agresivitate, inoportunitate, impudoare, fuga de idei si bineinteles euforie.

 

4. Starile shizofreniforme; spre deosebire de starile afective-care survin consecutiv si poate ca o consecinta a episoadelor confuzionale apar mai ales prin organizarea psihopatologica a ideilor delirante anterioare. In plus, are loc o repliere autista a conduitei care prezinta aspecte bizare manifestate in primul rand prin rigiditate afectiva, impulsivitate, sau agresivitate nemotivata. Pe fondul psihic al autismului si discordantei, pot apare idei delirante slab sistematizate, in al caror continut predomina persecutia, gelozia, autopunitiunea, hipocondria etc.

Aparute spre sfarsitul postpartumului precoce (la aproximativ 4-6 saptamani de la nastere), starile schizofreniforme au o durata indelungata de aproximativ 6-8 luni, putand evolua spre atenuare progresiva si remisiune. Exista inca discutii in psihopatologie daca starile schizofreniforme ale postpartumului pot fi considerate ca ,,schizofrenii puerperale”, ,,pseudoschizofrenii” sau ,,schizofrenii autentice” a caror potentialitate a fost relevata si actualizata de impactul-gravido-puerperal.

 

Tulburarile psihice de lactatie

Apar in perioada cuprinsa intre saptamana a 6-a si sfarsitul saptamanii a 4-a, desi unii autori afirma ca ele pot fi intalnite si mai tarziu (pana la un an), la femei care continua sa alapteze copilul [Predescu, 1976, p.533].

 

a) Tulburarile nevrotiforme sunt cele mai frecvent intalnite in aceasta perioada si se traduc in special prin depresii de intensitate nevrotica. De asemenea se intalnesc stari obsesivo-fobice sau isteriforme, care evolueaza pe un fundal psihic neuroasteniform.

In patogenia lor este incriminata scaderea rezistentei fizice si psihice, in urma eforturilor impuse de sarcina, puerperiu si alaptarea prelungita. Putem afirma in acelasi timp ca aceste manifestari nevrotiforme pot fi apreciate si ca o expresie a dificultatilor sau imposibilitatii de adaptare la exigentele psihofizice impuse de ingrijirea copilului. Aceste tulburari se intalnesc si la femeile care au dorit maternitatea, ceea ce inseamna ca ,,dorinta de a fi mama nu este intotdeauna proportionala cu abilitatea de a fi mama” [Klein Henriette, 1967].

 

b) Starile psihotiforme imbraca de obicei aspectul schizofreniform si mai ales al unor depresii de intensitate psihotica, al caror continut nu este esential deosebit al tulburarilor corespunzatoare perioadei puerperale.

Nasterea-si in mod special prima in viata unei femei-prin violenta somatica pe care o comporta obligatoriu poate sa fie ocazia in care in mod imaginar pacienta poate face in mod privilegiat experienta mortii iminente.

H. Ey o defineste ca ,, o criza istero-anxioasa de intensitate exceptionala, cu sau fara traducere motrica”. Cu aceasta ocazie, in momentul travaliului nasterii, prin tensiunea corporala si chiar verbala pe care o impune, impiedica descarcarea motrica imediata sub forma unei crize tetaniforme sau de isterie.

In primele zile dupa nastere situatia organica e speciala, si pot surveni confuzii mintale legate de hemoragii masive, infectii, resturi placentare. Confuzia se poate exprima prin obnobilare, stupoare, tulburari productive (halucinator-delirante), delirant vizuale, impulsiuni suicidare. Legate de starea confuzionala este si pruncuciderea.

La 50-70% dintre femei poate fi descrisa o forma de tulburare depresiva postpartum (baby blues) constatand in fenomene tranzitorii, manifestate prin dispozitie depresiva, anxietate, concetrare dificila, labilitate afectiva si tulburari ale somnului, care dispar de obicei, fara tratament, in 2 saptamani.

 

In perioada de alaptare, mai ales la primipare, irup fenomene psihotice de tip depresiv, schizofreniform, paranoid mai rar maniacal. La lauzele ce au fost diagnosticate anterior sarcinii cu tulburare bipolara, 40% vor prezenta psihoza maniacala recurenta postpartum; in schimb pacientele cu tulburare depresiva unipolara nu prezinta un risc crescut.

Observatiile clinice sugereaza ca aceste tulburari sunt adesea precipitate, la mamele vulnerabile de adaptarea psihologica dupa nasterea copilului, cat si de deficitul de somn si greutatile pe care le implica ingrijirea sugarului.

 

Poykel si colab.1980 au evalut o serie de femei cu depresie clinica usoara la aproximativ sase saptamani postpartum si au gasit ca factorul cel mai puternic asociat a fost reprezentat de evenimentele recente de viata stresanta. Se remarca de asemenea antecedentele de tulburare psihiatrica, varsta mai tanara, depresia timpurie de maternitate si un grup de variabile ce priveau relatiile maritale nefavorabile. Legat de acestea din urma s-a constatat ca de multe ori, casatoria a fost de complezenta, de compromis. Sarcina este piatra de incercare a casatoriei. Sotii cei buni devin mai buni iar cei rai devin mai rai [Stekel, 1999, p.39].

Lipsa de tandrete si dragoste din partea sotului creaza un complex afectiv, o incarcatura afectiva, in conflict cu ratiunea, motiv psihopatologic de ruptura intima, de rasturnare, de pierdere a persoanei.

 

Plecand de la sesizarea trasaturilor psihopatice ale gravidelor, s-a trecut la investigarea psihologica propriu-zisa insistand asupra laturilor de continut ale personalitatii lor si in special asupra caracterului. Astfel, Daniel (1964) insista asupra posibilitatillor reduse de relationare si ,,sensibilitatii structurii psihologice” incapabile sa reziste transformarilor impuse de nastere. La randul sau Jonsson (1965) intreprinde o analiza a sistemului atitudinal al caracterului bolnavelor, exprimat in conduita, descriind-in antecedentele acestor bolnave-pe langa atitudini ,,simptom” si atitudini isteroide sau schizotime.